Практика стран СНГ

Н а пространстве СНГ за последние десятилетия наиболее значительное институциональное преобразование в сфере здравоохранения было связано с созданием системы обязательного медицинского страхования  (ОМС).

К началу 1990-х гг. в советском обществе сформировалась негативная оценка состояния системы здравоохранения. В условиях сокращения государственного субсидирования стремление получить новые каналы стабильного поступления дополнительных средств и стало главным фактором выбора медицинского страхования в качестве вектора реформирования системы финансирования сферы здравоохранения. Инициатива введения медстрахования принадлежала медицинскому сообществу СССР. В 1991г. был принят Закон о медицинском страховании граждан РСФСР[1].

Растущее понимание взаимозависимости здоровья и благосостояния населения, значимость, которую в этом контексте граждане и общества придают  системе здравоохранения, являются серьезными аргументами в пользу пересмотра подходов в данной сфере в целом и социальной защиты, медицинского страхования, в частности.

Ввиду того, что Министерство здравоохранения Армении также подняло вопрос о внедрении ОМС[2], предлагается рассмотреть опыт действующих систем организации медстрахования на территории СНГ[3]. Анализ структур таких систем, выявление их преимуществ и недостатков в практическом плане полезен при выработке предложений для реформирования сферы здравоохранения и формирования отечественной системы медицинского страхования.

Принципы, формы и системы здравоохранения – мировой опыт

Успешная деятельность системы здравоохранения обеспечивается рядом факторов: а) наличием соответствующих ресурсов, включающих финансирование отрасли; б) созданием законодательной базы, касающейся сохранения и укрепления здоровья населения; в) организацией деятельности  учреждений здравоохранения в соответствии с основными направлениями данной сферы; г) осуществлением подготовки и переквалификацией медицинских кадров (врачебного и сестринского персонала).

Таким образом, среди факторов и условий развития сферы здравоохранения первостепенное значение приобретают ресурсы  и источники  (государственный бюджет, страховые фонды, частные ассигнования, общественные и др. средства) обеспечения здравоохранения. В зависимости от источника обеспечения (в основном это касается финансирования) здравоохранения различают следующие системы здравоохранения[4]: 1) преимущественно государственная  (общественная система); 2) преимущественно страховая  система; 3) преимущественно частная система.

Очевидно, что упомянутыми примерами не ограничиваются системы и формы здравоохранения, поскольку во многих государствах существуют и развиваются смешанные системы  и различные организационные формы. Одновременно с выше предложенными системами эксперты выделяют также следующие модели[5]:

1. государственная (общественная, универсалистская) (модель Бевериджа),
2. социального страхования (модель Бисмарка),
3. «южная модель» (Испания, Португалия, Греция и частично Италия),
4. институциональная или социал-демократическая «скандинавская модель»,
5. либеральная (остаточного социального обеспечения),
6. консервативная корпоративная (Япония),
7. латиноамериканская,
8. системы здравоохранения индустриальных государств Восточной Азии,
9. системы здравоохранения стран с переходной экономикой.

В приведенных классификациях современных систем здравоохранения не случайно указана «преимущественная» система, поскольку нигде в мире нет «чистой»  модели без элементов от других систем.

Например, во всех странах, даже с государственной системой здравоохранения, имеются частные медицинские учреждения или осуществляющие добровольное, частное медицинское страхование. Более того, в странах с частной и страховой медициной есть государственные, бюджетные учреждения здравоохранения. Более того, в ряде стран получает преимущественное развитие то одна, то другая система. Поэтому следует говорить только об удельном весе, преобладании того или иного источника обеспечения всего или большинства населения.

В условиях принципиального отличия систем здравоохранения (государственная, страховая, частная, смешанная) единство системы здравоохранения обеспечивается законодательной базой по медицинской отрасли.

Что касается финансирования  подобных систем, то оно осуществляется из трех источников:

• страховые взносы предпринимателей — отчисления от доходов (налогов);
• заработки трудящихся — отчисления из заработной платы;
• средства из государственного бюджета.

Рассмотрим несколько подробнее три отмеченные основные, принципиально отличающиеся системы здравоохранения.

1. Государственная или общественная система здравоохранения (система Бевериджа) – NHS (National Health Services) – действует в Великобритании, Италии, Швеции, Норвегии, Индии и др. странах.

Основными характеристиками государственной (общественной) системы здравоохранения является наличие финансирования сферы здравоохранения в подавляющем большинстве случаев из средств государственного бюджета, региональных и общественных средств, которые формируются за счет обязательного прямого налогообложения граждан и предпринимателей.

В рамках этой модели возможны два варианта финансирования области здравоохранения:

• либо путем создания государственных фондов, ресурсы которых используются для финансирования медицинских учреждений,
• либо с помощью прямого финансирования медучреждений.

Управление системой здравоохранения осуществляется централизованно, высшим органом руководства системой здравоохранения — в большинстве стран это министерства здравоохранения. В результате государство усиливает влияние и контроль над деятельностью медицинских и страховых организаций. Контроль осуществляется также парламентом.

В таких системах здравоохранения функции центрального правительства и органов местного самоуправления четко разграничены. Основной принцип разделения заключается в том, что приоритеты и направления развития определяются центральными органами, а организация и планирование деятельности медицинских учреждений на местах осуществляется муниципалитетами.

Преимущественно государственная система здравоохранения развивалась как направление социальной политики государства: медицинские услуги характеризуются всеобщим охватом населения, при равенстве доступа к ним всех граждан страны.

Бюджетная модель здравоохранения, в отличие от страховых, характеризуется достаточно низким уровнем административных издержек. Государство располагает большими возможностями по контролю расходов на медицинское обслуживание с помощью макроэкономических методов. С этих позиций интересна практика Великобритании, которая через централизованное финансирование сдерживает рост стоимости лечения. Кстати, британская  система здравоохранения создавалась с учетом опыта СССР. Анализ организации государственной системы здравоохранения Британии свидетельствует о её высокой эффективности  и доступности при относительно низких затратах на медицинскую помощь.

В числе основных проблем, характерных для государственной системы здравоохранения, следует назвать прежде всего то, что при увеличении расходов на нужды данной сферы рост сдерживается остаточным принципом финансирования.

Существенным недостатком бюджетного финансирования здравоохранения является склонность к монополизму, игнорирование прав пациентов, как правило, отсутствие возможности выбора врача, лечебного учреждения; не исключается рост дефицита медицинских услуг, проявляющийся в увеличении срока ожидания медпомощи. Возможно также увеличение статей расхода без адекватного улучшения качества услуг. Наблюдается слабая заинтересованность персонала в повышении качества работы (риск снижения качества медицинских услуг) из-за отсутствия возможности контроля со стороны потребителей услуг.

Иногда низкая обеспеченность здравоохранительных органов и учреждений приводит к неравенству в оснащенности лечебных заведений и соответственно в доступности медицинских услуг.

2. Страховая система здравоохранения (система Бисмарка, система регулируемого государством страхования здоровья) – SSH (Social Security (based) Health) – имеет наиболее широкое распространение в мире и представлена в большинстве стран: в Германии, Франции, Японии, Бельгии, Финляндии, Австрии, Голландии, Израиле, некоторых государствах Латинской Америки и др.

Как известно, страхование — это способ возмещения убытков, понесенных физическим или юридическим лицом посредством их распределения между многими лицами (страховой совокупностью). Возмещение убытков производится из средств страхового фонда, находящегося в ведении страховой организации (страховщика). Страхование существует в 2-х формах — добровольное и обязательное. Добровольное страхование осуществляется на основе свободного волеизъявления страхователя и страховщика, которые заключают договор, исходя из оценки рисков и своих возможностей. Обязательное страхование устанавливает государство, обязывая в форме закона юридических и физических лиц вносить средства для обеспечения общественных, государственных интересов. Обязательным является социальное страхование^[6].

С функциональной точки зрения, обязательное и добровольное медицинское страхование преследуют одну и ту же цель — предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи на основе страхового механизма финансирования, который различен и обусловливает различия по содержанию и характеру страховых отношений, формам страхового покрытия и ценообразованию.

В перечисленных странах медицинское страхование обычно является обязательным для всех работающих по найму, под его требования подпадает 90% этой категории населения. Основным видом является ОМС. Примечательно, что состоятельная часть населения (около 3%) может пользоваться услугами добровольного медицинского страхования.

Данную модель отличает децентрализованное финансирование. Оно осуществляется из трех источников:

• отчисления от доходов (налогов) предпринимателей, которые формируют средства ОМС,
• отчисления из государственного бюджета,
• часть расходов оплачивает сам застрахованный, поскольку предыдущие два источника не обеспечивают всей потребности в медицинской помощи.

Данная система здравоохранения предлагает населению широкий выбор страховых фондов и страховых компаний, а также медучреждений и медицинских услуг, врачебного и сестринского персонала.

• Больничные кассы — некоммерческие страховые организации, через которые реализуется ОМС.
• Фонды социального страхования — сформированные на национальном уровне организации, осуществляющие финансирование обязательной программы страхования здоровья.

Конкуренция  же между страховыми фондами, страховыми организациями и медицинскими учреждениями способствует повышению качества медицинской помощи.

Основными источниками поступлений средств в фонды социального страхования служат страховые взносы. Они представляют собой обязательные периодические платежи, производимые законодательно установленными группами населения, хозяйствующими субъектами и, при необходимости, государством. Размер страховых взносов рассчитывается на основе заработной платы и доходов. При этом реализуется социальная функция перераспределения средств  от части населения, имеющий более высокий доход, к менее обеспеченной. Ставки взносов варьируются в зависимости от стран и фондов. В среднем составляют от 6.4 до 13.6 процента[7].  В странах Европы часть взносов оплачивается работодателем, а другая — наемным работником. Средства аккумулируются в неправительственных фондах (создаются по определенным правилам и преследуют цель компенсации рисков в пределах законодательно установленных нормативов), выполняющих роль посредника между поставщиками медицинских услуг и застрахованными, а управление осуществляется представителями застрахованных и страховщиками. Формирование страховых фондов, определение их размера и достаточности зависит от целей и задач государственной социальной политики. Государство принимает участие в формировании фондов социального страхования в виде прямого дотирования фондов социального страхования, государственных субсидий и путем введения специальных налогов.

Рассмотрим, в чем видятся преимущества и недостатки SSH системы. Она основана на принципах солидарности , тесно связана со всей системой социального страхования и регулируется единым законодательством.

Кроме того, формально страхователи и застрахованные имеют возможность осуществления контроля  над использованием страховых средств, застрахованным предоставлена возможность выбора  врача и лечебного учреждения.

В медицинском страховании наиболее важными являются проблемы обеспечения равного доступа и оплаты медпомощи, оказываемой лицам из групп повышенного риска (престарелые, бедные, инвалиды), оптимального распределения финансовых ресурсов среди групп застрахованных[8].

Органы управления и контроля деятельности учреждений здравоохранения обычно отделены от системы социального страхования. Управление включает четкое распределение функций и обязанностей между государством, финансирующими органами и медицинскими учреждениями. Контроль осуществляют страховые организации, ассоциации страховых касс, профсоюзы, медицинские (врачебные) ассоциации. При оценке качества предоставляемых населению медицинских услуг в странах со страховой медициной стали использовать клинико-диагностические группы (КДГ).

Применяемое в системе SSH децентрализованное планирование  позволяет в полной мере учитывать местные особенности потребителей медицинских услуг, однако это затрудняет долгосрочное планирование развития служб и учреждений здравоохранения.

В числе проблем  страховой системы здравоохранения укажем на отсутствие равной доступности медицинской помощи для различных социальных групп и различных административных территорий. Отмечено, что в странах со страховой медициной сохраняется тенденция к неоправданному повышению цен на медицинские услуги, хотя государство пытается сдерживать рост расходов на медицинские услуги. Помимо указанных недостатков, в целом при данной системе здравоохранения отмечен низкий приоритет профилактической работы.

В своей аналитической работе «Bismarck or Beveridge: a beauty contest between dinosaurs»[9] Jouke van der Zee и Madelon W. Kroneman постарались сравнить две системы NHS и SSH с точки зрения удовлетворенности населения, с позиции поддержания его здоровья и заданного уровня расходов. В этом исследовании авторы использовали данные временных рядов для 17 европейских стран, которые были охарактеризованы как страны с NHS или SSH системами. Общий вывод таков: жители стран с SSH системами в среднем значительно более удовлетворены, чем жители государств, где действует NHS.  Из полученных результатов следует, что системы SSH работают несколько лучше в плане общего уровня смертности и ожидаемой продолжительности жизни. Однако системы SSH стоят дороже, а системы NHS обеспечивают лучшую защиту от затрат.

3. Частная система здравоохранения или, как ее чаще называют , рыночная, или система добровольного медицинского страхования (ДМС) — это система нерегулируемого государством страхования здоровья, которая наиболее распространена в США и охватывает 80% населения.

Преимущественно частная система здравоохранения характеризуется децентрализованным финансированием, которое осуществляется из различных источников. Ведущая роль в финансировании принадлежит средствам ДМС организации. Её отличительной особенностью является его разделение на отдельные виды — медицинское страхование на больничную помощь, врачебную, сестринскую, амбулаторную, хирургическую и т.д.

Высокий уровень поддержки работодателями ДМС, которые с целью налоговых льгот  и удержания рабочей силы  выплачивают до 70-80% страховки, компенсируется высокой себестоимостью продукции. За счет этого вида страхования оплачивается до 30% всех медицинских услуг, в том числе больничная и внебольничная медицинская помощь.

Планирование медпомощи, подготовки медицинских кадров на уровне государства практически отсутствует. Высокая стоимость медицинских услуг  гарантирует доступность медицинской помощи, в том числе специализированной, в соответствии с личными предпочтениями, наличием страховки, имеющимися доходами.

В то же время, наряду с частной системой здравоохранения, определенным категориям населения предоставляется возможность получения бесплатной медицинской помощи  за счет общественных, федеральных и иных источников. В целом в лечебных учреждениях отмечено повышенное внимание к пациентам со стороны медицинского персонала.

Одной из главных проблем  преимущественно частной системы здравоохранения является высокая стоимость медицинской помощи и низкий приоритет профилактической работы, отсутствие равной доступности  медпомощи для различных социальных групп населения и недостаточное внимание к пациентам, получающим медицинскую помощь за счет государственного финансирования. Как правило, имеет место пренебрежение интересами неимущих пациентов и пациентов с повышенным риском. При этой системе здравоохранения отмечено «навязывание» лишних медицинских услуг.

Системы здравоохранения в развивающихся странах

О тдельного внимания заслуживает освещение системы здравоохранения в развивающихся странах, где трудно найти какую-либо из перечисленных выше систем здравоохранения, которая бы преобладала на рынке. Виду недостаточного социально-экономического развития и соответствующего низкого уровня обеспеченности сферы здравоохранения учреждениями, кадрами, современными технологиями, оборудованием, медикаментами и др. правильнее всего говорить о четвертой группе, модели — здравоохранение развивающихся стран. Однако вследствие того, что здесь налицо элементы всех трех систем, можно не выделять их в особую систему, а просто говорить о формах, службах здравоохранения в этих странах.

Несмотря на различные политические режимы, географические, этнические, социально-психологические и экономические отличия, общим для здравоохранения развивающихся стран является низкая обеспеченность финансовыми и материальными средствами вследствие недостаточного социально-экономического развития.

В этих странах обычно имеется центральный орган управления государственными службами здравоохранения, который помимо менеджмента осуществляет контроль деятельности других негосударственных медицинских учреждений.

Медицинское страхование стран СНГ

К ак показывает мировой опыт, эффективная организация страхования рисков в медицинской сфере позволяет довольно успешно распределить ответственность за здоровье между государством, организациями и населением. При этом появляется реальная возможность повысить ответственность лечебных заведений за качество медицинских услуг и, что также актуально, создать прозрачную систему привлечения средств в систему здравоохранения. Это в свою очередь позволит упорядочить расходы населения на предоставление медицинских услуг.

Выбор формы медицинского страхования в каждой стране зависит от конкретных экономических и культурно-исторических условий, от особенностей демографических и социальных показателей, уровня заболеваемости и других факторов, характеризующих уровень медицинского обслуживания.

Обратимся к практике использования медицинского страхования в таких странах СНГ и бывшего Союза, как Россия, Беларусь, Казахстан, Грузия, Литва.

Российская Федерация

К онкретный дизайн российской системы ОМС сложился под влиянием доминирующих в обществе идей о преимуществах рыночных принципов организации производства товаров и услуг. Выбиралась такая модель ОМС, которая создала бы условия для конкуренции страховщиков за застрахованных, а также для конкуренции медицинских организаций за заключение контрактов со страховщиками[10].

В начале 1990-х гг. в Российской Федерации началось возрождение национального страхового рынка. Законодательную базу правового регулирования страховых отношений заложил Закон РФ «О страховании», вступивший в силу 12 января 1993 г. Закон РФ «О медицинском страховании в Российской Федерации» был принят 28 июня 1991 г. (№ 1499-1), и начал реализовываться в стране через систему социального страхования в начале 1993 г.

Медицинское страхование в стране существует в 2-х формах — обязательное и добровольное медицинское страхование.

В отличие от постсоциалистических стран Центральной и Восточной Европы Россия изначально не полностью, а лишь частично заменила  бюджетную систему финансирования здравоохранения. В 1994 г. она аккумулировала всего лишь 24% общего объема затрат государства на здравоохранение. На протяжении последующих лет роль ОМС возрастала. В 2017 г. в системе ОМС концентрировалось 58% государственных расходов на здравоохранение.

Система ОМС существует в России уже более 26 лет. Но в средствах массовой информации и дискуссиях на экспертных площадках регулярно поднимаются вопросы об оправданности ее введения и результативности.

Продемонстрировала ли новая система финансирования здравоохранения преимущества перед прежней системой бюджетного финансирования?

Какие реальные проблемы имеются в ОМС в настоящее время?

Какой должна быть стратегия последующих действий?

Что конкретно нужно сделать для повышения эффективности системы ОМС — усиления ее влияния на доступность и качество медицинской помощи и эффективность использования ресурсов здравоохранения?

Кроме того, существуют ли эмпирические свидетельства позитивного влияния российской системы ОМС на показатели развития сферы здравоохранения?

Эти вопросы привлекают внимание исследователей и широкой общественности. Они будут актуальны и для Армении.

Коротко опишем систему медицинского страхования РФ.

Система медицинского страхования РФ представляет собой функциональное объединение четырех самостоятельных субъектов: страхователь (работодатели и органы исполнительной власти), страховщик (страховая медицинская организация ОМС и фонды ОМС), застрахованный (гражданин), исполнитель медицинских услуг  (медицинские учреждения). За государством сохраняется функции правового и финансового контроля страховой деятельности всех субъектов медицинского страхования[11].

Страхователь — один из субъектов медицинского страхования, уплачивающий взнос на обязательное и/или добровольное медицинское страхование. В соответствии со статьей 2 Закона страхователями при ОМС  для неработающего населения являются органы исполнительной власти, для работающего населения — работодатели (предприятия, учреждения, организации), а для лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью и лиц свободных профессий, — их личные средства.

В соответствии с постановлением Правительства России (от 05.08.1992г.) взнос работодателей на обязательное медицинское страхование работников включается в себестоимость продукции, товаров, услуг и уплачиваются всеми плательщиками ежемесячно.

Что касается страхователей при ДМС, то здесь выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или/и работодатели предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховщик  как субъект медицинского страхования — юридическое лицо, осуществляющее медицинское страхование и имеющее государственное разрешение на данный вид деятельности (лицензию). Одной из особенностей российской системы ОМС является то, что страховщики в системе медицинского страхования представлены Федеральным  и Территориальными  (по субъектам РФ) Фондами  ОМС и страховыми медицинскими организациями ОМС. Эти фонды осуществляют управление собранными для обязательного медицинского страхования средствами и являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями[12].

Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) подотчетен парламенту и правительству, осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС, проводит выравнивание условий финансирования ОМС за счет предоставления финансовой помощи территориальным фондам. Средства ФФОМС образуются за счет части обязательных страховых взносов хозяйствующих субъектов. Возглавляет ФФОМС Правление.

Территориальные фонды ОМС (ТФОМС) организуются субъектами РФ. Задачи ТФОМС заключаются в том, чтобы быть распределительно-финансовым и контрольным органом. Средства ТФОМС образуются за счет обязательных страховых взносов хозяйствующих субъектов (на работающее население) и страховых взносов местных органов власти (на неработающее население). ТФОМС направляют свои средства на финансирование целевых программ, связанных с профилактикой и лечением социально-опасных заболеваний.

Анализ источников финансирования системы здравоохранения свидетельствует, что доля средств по медицинскому страхованию занимает второе место после средств, выделяемых бюджетом, поэтому систему здравоохранения в России называют бюджетно-страховой системой.

В настоящее время налогоплательщики формируют финансовые средства на ОМС в размере лишь 3.1% (Федеральный фонд ОМС — 1.1%; Территориальный фонд ОМС — 2.0%).

Для того чтобы медицинское страхование действительно было гарантированным источником финансирования здравоохранения, необходимо иметь платежеспособных страхователей.

Страховая медицинская организация (СМО) по законодательству играет роль основного страховщика в системе ОМС, получая финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по среднедушевым нормативам в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного ею контингента, и осуществляет оплату медицинских услуг, предоставленных застрахованным ею гражданам. В качестве СМО может выступать юридическое лицо любой формы собственности и организации, имеющее лицензию на проведение ОМС. СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование. Страховые медицинские организации имеют определенную структуру, которая зависит от того, осуществляют ли они только добровольное медицинское страхование или участвуют в обязательном медицинском страховании. Средства по этим формам должны учитываться медицинскими организациями раздельно[13].

СМО могут выбирать медицинские учреждения для оказания помощи и услуг по договорам медицинского страхования, участвовать в аккредитации медицинских учреждений, устанавливать размер страховых взносов по ДМС, принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги и т.д. В обязанности СМО входит заключение договоров с медицинскими учреждениями на оказание медицинских услуг по ОМС и ДМС, выдача застрахованному или страхователю (при групповом страховании) страховых медицинских полисов и т.д.

Одним из важнейших субъектов медицинского страхования является застрахованный (гражданин), ради защиты интересов которого и осуществляется медицинское страхование. В соответствии с Законом все застрахованные (граждане) РФ имеют право на:

• ОМСиДМС;
• выбормедицинскойстраховойорганизации;
• выборлечебно-профилактическойорганизациииврача;
• получениемедицинскойпомощи, соответствующейпообъемуикачествуусловиямдоговора

и т.д.

К исполнителям медицинских услуг  в системе медицинского страхования относятся медицинские учреждения разной формы собственности. Они предоставляют медицинскую помощь необходимого объема и качества в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, базовую часть которой разрабатывают исполнительные органы власти. Далее уже, основываясь на таких программах, разрабатываются территориальные программы ОМС. Базовая программа ОМС содержит перечень основных видов помощи, заболеваний и объемы предоставления услуг[14].

Обязательным условием для работы в условиях медицинского страхования медицинским организациям необходимо пройти лицензирование  и аккредитацию  независимо от формы их собственности, что предоставит им право на осуществление определенных видов деятельности и услуг.

Важнейшей проблемой организации медицинского страхования являются тарифы  на медицинские услуги. В соответствии с законом в разработке тарифов на медицинские услуги по ОМС принимают участие фонды ОМС, страховые медицинские организации и т.д. Что касается тарифов на медицинские услуги при ДМС, то они устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и организацией или лицом, которой будут предоставлены медицинские услуги.

Отношение между субъектами в системе медицинского страхования строятся на условиях подписанного договора, что требует наличие у каждой из сторон лицензии.

Рассмотрим три наиболее отличительные особенности российской системы ОМС[15].

Первая — формирование финансовых средств в здравоохранении на основе целевого страхового взноса. Это создает условия для более устойчивого притока средств в сферу здравоохранения  вследствие ослабления зависимости финансового обеспечения отрасли от бюджетных приоритетов, которые десятилетиями складывались не в ее пользу. Но реальное влияние целевого взноса определяется действием дополнительных факторов, главным из которых является наличие устойчивого экономического роста.

Как показывает практика, если в модели ОМС заложен принцип целевого источника финансирования здравоохранения, то она несет в себе потенциал обеспечения устойчивого притока средств, что возможно, если будет обеспечен устойчивый экономический рост.

Вторая — значительный потенциал выравнивания финансового обеспечения здравоохранения в разрезе отдельных регионов  при условии централизации страховых взносов. В бюджетной модели финансирования такое выравнивание провести сложнее. Система ОМС улучшила финансовое обеспечение прав граждан, проживающих в разных регионах страны, на получение бесплатной медицинской помощи и значительно сократила межрегиональные различия в размерах государственного финансирования здравоохранения.

Третья — способность обеспечить более эффективное взаимодействие финансирующей стороны и медицинских организаций и на этой основе повысить структурную эффективность системы здравоохранения.  

Можно выделить основные различия между бюджетной моделью и моделью ОМС  по характеристикам этого взаимодействия, однако мы на этом не остановимся, поскольку в Армении на данный момент отсутствуют возможности реализации бюджетной системы.

Как следует из различных аналитических исследований, различия между моделями финансирования сферы здравоохранения постепенно стираются. В ряде стран, где преобладает бюджетная модель, постепенно развиваются договорные отношения с медицинскими организациями и используется оплата за объемы медицинской помощи. Но главное различие все же сохраняется: в системе ОМС более свободно движение денег в интересах пациентов, чем в бюджетной модели.

Двадцатишестилетняя практика использования системы ОМС позволяет задаться вопросом: что она дала российским гражданам?

В первую очередь следует указать на более широкие возможности выбора поставщиков медицинских услуг, право и реальную возможность получать медицинскую помощь за пределами места проживания пациентов и т.д.

В то же время российской системе ОМС присущ ряд серьезных проблем, что отмечается многими исследователями и проводимыми контрольными мероприятиями:

• недостаточность у участников системы ОМС мотивации для действий, обеспечивающих повышение ее эффективности;
• нестабильность финансовых параметров деятельности СМО и медицинских организаций;
• слабая нацеленность планирования и распределения объемов медицинской помощи на решение задач повышения качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов;
• незавершенность перехода на новые способы оплаты медицинской помощи;
• слабое обоснование тарифов на медицинскую помощь, их чрезмерная индивидуализация;

и т.д.

В основе этих проблем лежат недостаточная реализация в действующей модели ОМС страховых принципов финансирования и их замещение административным управлением «в ручном режиме».

Однако проблемы в системе здравоохранения в России шире. Как показывает мониторинг Счетной палаты РФ, наблюдается невыполнение большинства национальных целей, что ожидаемо: нет ни реформ, ни роста социальных расходов.

Если взять долю этих расходов в ВВП, то в 2018 году она составляла 3,3%. В 2019 году эта цифра возрастет до 3,5%, в 2020 году — до 3,6%, а в 2021-м упадет до 3,4%.

Все это вызывает естественные вопросы. Даже 3,6% от ВВП — крайне низкий по мировым меркам уровень государственных расходов на здравоохранение. В странах–членах Организации экономического сотрудничества и развития, куда мы еще недавно хотели войти, эта доля составляет 6,5%, а в таких странах как Германия, Франция, США — и того больше.

Наличие серьезных проблем в функционировании ОМС в России порождает постановку вопроса о целесообразности упразднения этой системы и перехода к системе бюджетного финансирования здравоохранения. Однако не все так просто, т.к. возвращение к бюджетной модели может привести лишь к незначительному сокращению потребности в государственном финансировании отрасли, но негативные последствия могут значительно превзойти выгоду от сокращения административных расходов.

За последние 20 лет бюджетная модель финансирования здравоохранения была реставрирована только в Латвии и Казахстане, и то не в полном объеме: сохранился принцип разделения системы на заказчика и исполнителя, и работающие продолжают платить обязательный взнос (это в Латвии)[16]. При этом Казахстан возвратился к модели ОМС уже в этом, в 2020 году.

В качестве альтернативы упразднения ОМС можно предложить проведение модернизации действующей модели.

В любом случае, при выборе новых институциональных решений в организации ОМС в России, в Армении или в других странах ЕАЭС, необходимо учитывать опыт зарубежных стран в развитии моделей ОМС. В ряду наиболее интересных нововведений в европейских системах ОМС можно выделить[17]:

• опыт планирования и распределения объемов медицинской помощи в Эстонии;
• расширение оснований для конкуренции страховщиков в Нидерландах и Германии;
• развитие форм разделения финансовых рисков между страховыми компаниями и государством;
• превращение страховых компаний в главный субъект планирования объемов медицинской помощи и их согласование с медицинскими организациями;
• новые формы договорных отношений с медицинскими организациями — формирование замкнутых сетей медицинских организаций;
• сбор детальной информации о деятельности медицинских организаций;
• расширение зоны договорных цен на медицинские услуги и лекарственные средства;
• участие страховщиков в реализации программ управления хроническими заболеваниями.

В качестве направления развития системы ОМС в России и странах ЕАЭС перспективной представляется поэтапный переход к рисковой модели ОМС.

Беларусь

Все большую популярность в Беларуси набирает добровольное страхование медицинских расходов (ДСМР). Несмотря на наличие в Беларуси бесплатной медицины, многие добровольно выбирают путь страхования[18].

9 июня 2005 года было принято Постановление Министерства финансов РБ №74, которым утверждена Инструкция о ДСМР. Документ устанавливает, что добровольное страхование медицинских расходов осуществляется путем заключения договора добровольного страхования медицинских расходов между страхователем и страховщиком.

По статистике за сентябрь 2017 года процент лиц, оформивших страховой полис, составлял 3.6% от общей численности населения. С каждым годом эта цифра увеличивается^[19]. По мнению Натальи Шафалович, председателя комитета по медицинскому страхованию Белорусской ассоциации страховщиков, «в скором времени, при условии динамичного экономического развития, Беларусь придет к страховой медицине, что выгодно как для государства, так и для граждан».

В стране особенно популярно заключение договоров ДСМР организациями-нанимателями с трудовыми коллективами численностью более  20 человек. Медицинская страховка в этом случае обходится дешевле и делает социальный пакет работодателя более привлекательным для сотрудников[20].

Юридические лица могут заключить договор добровольного страхования медицинских расходов в отношении своих сотрудников, в частности, с ЗАСО «Белнефтестрах» или Белгосстрах. В Белгосстрахе стоимость медицинской страховки при страховой сумме 5000 евро работнику предприятия с численностью сотрудников от 10 до 19 человек обойдется в 203 рубля в год; работнику предприятия с численностью сотрудников от 20 до 99 человек – в 180 рублей в год; при количестве сотрудников от 100 до 499 человек работник должен заплатить 158 рублей в год. Физические лица, граждане, желающие оформить, например, в Белгосстрахе договор добровольного страхования медицинских расходов по базовой амбулаторно-поликлинической страховой медицинской программе сроком на 1 год, должны заплатить 170 рублей за одно застрахованное лицо при страховой сумме 2000 рублей[21].

Однако, за последние годы ситуация на белорусском рынке медицинского страхования несколько поменялась. Некоторые компании сократили список предоставляемых услуг.

Казахстан

В Казахстане с 1 января 2020 года ввели обязательное медицинское страхование . Речь идет о новом пакете гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) и обязательного социального медицинского страхования (ОСМС). Система, разделeна на три модели[22].

1% от зарплаты —– такую сумму по новым правилам он будет платить за обязательную медицинскую страховку каждый месяц, а с 2021 года – уже 2%. Еще 2% от его заработка будет перечислять из своего бюджета работодатель, а с 2022 года – 3%. Индивидуальные предприниматели (ИП) за работника платят как работодатель, а за себя как ИП 5% от 1.4 минимального размера заработной платы, которая в Казахстане составляет 42500 тенге, или около 54000 драм. Потолок для удержаний — 10 минимальных зарплат.

Все остальные жители Казахстана (самостоятельные плательщики) могут платить за медицинское страхование по ставке 5% от минимальной зарплаты.

Можно стать участником медицинского страхования, даже если нет постоянного дохода или официального трудового договора. Такая возможность предоставлена самозанятым казахстанцам.

Чтобы оформить обязательную страховку, надо узнать свой статус на портале электронного правительства. Категорий несколько: «работающий», «получатель социальных выплат», «дети до 18 лет», «зарегистрированные самозанятые». За некоторых взносы делает государство — за зарегистрированных безработных пенсионеров, детей, инвалидов, участников Великой Отечественной войны, лиц, осуществляющих уход за ребенком-инвалидом и еще девять категорий граждан[23].

Перечень доступных услуг довольно большой — неотложноe медицинское вмешательствo, лечение социально-значимых заболеваний, медицинская реабилитация. В ГОБМП не входят приёмы у узких специалистов. ОСМС даёт право получать расширенный объём медпомощи.

Лечение как в пакете ОСМС, так и в ГОБМП можно получить как в государственной, так и в частной клинике. Для этого необходимо, чтобы клиника имела договор с Фондом социального медицинского страхования. В 2019 году в рамках государственного заказа население обслуживают 1416 медицинских организаций, 708 из которых – частные. Где лечиться за счет страховки, решает сам пациент[24].

Некоторые виды медицинской помощи по-прежнему остаются бесплатными для всех граждан страны и тех, кто постоянно проживает на территории Казахстана. Их оплачивают из государственного бюджета.

Обязательная страховка — инициатива Министерства здравоохранения. Подготовку к внедрению новой системы медицинских услуг начали три года назад. В ведомстве подсчитали: благодаря нововведению финансирование здравоохранения в Казахстане уже в 2020 году вырастет почти на 15 миллионов долларов. До этого страховка в Казахстане была добровольной. Существует два основных типа добровольного медицинского страхования — индивидуальное и корпоративное[25].

Главная причина, по которой в Казахстане внедряют медицинское страхование, — хроническое недофинансирование системы здравоохранения. Кроме того, как отмечает заместитель председателя правления НАО «Фонд социального медицинского страхования» Эрик Байжунусов[26], при финансировании в объёме 972 млрд тенге доля теневого здравоохранения (которая финансируется из кармана самих казахстанцев) составляет 680 млрд тенге. Это свыше 40%.

Нынешняя модель гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи представляет собой минимальную «потребительскую корзину» – услуги, которые оказываются всему населению.

Рассмотрим еще две страны бывшего Союза.

Грузия

В Грузии действуют следующие виды страхования — государственное, коммерческое и корпоративное. Эти виды страхования предлагают гражданам страны определенные скидки на лечение и медикаменты и даже в ряде случаев бесплатное лечение[27].

Однако сам по себе рынок коммерческого  и государственного страхования очень разнообразен. По ним работают три из 12 компаний, которые могут предложить услугу индивидуального страхования. При этом цены и услуги примерно одинаковы, как и сами услуги. Стоимость пакета на месяц колеблется от 11-15 до 46 долларов.

В минимальный пакет  входят прием у врача, скорая помощь, 50-60% скидка на амбулаторное обслуживание, скидки на услуги стоматолога и оперативное вмешательство. Разница в предложении страховщиков — только в ежегодных лимитах на тот или иной вид лечения и в клиниках-провайдерах[28].

У коммерческого медицинского страхования есть один минус — исключение из пакета страхования. В основном они связаны с гинекологическими и редкими заболеваниями, а также не финансируется лечение гепатита, ВИЧ и др. С негативом в рамках этой модели относятся также к любому виду нетрадиционной медицины и стимуляторам иммунитета.

При выборе страховой компании (клиникa-провайдер) необходимо внимательно проверять клиники и их репутацию в целом, а также следует помнить, что компания по пакету оплачивает только тот лимит, который вы выбрали. Любые дополнительные, сверх лимита, услуги придется оплачивать из собственного кармана.

Что касается корпоративного страхования,  то такие услуги представляют в Грузии все 12 страховых компаний. Они ориентированы только на работающих людей и готовы страховать здоровье работников и членов их семей и предлагают им большой выбор пакетов и скидок. При этом желаемую страховую компанию выбирает не работник, а сама компания.

На сегодня самым распространенным видом страхования здоровья в Грузии является государственное страхование, которое было задействовано в 2013 году. Оно распространяется на граждан Грузии, постоянно проживающих в стране иностранных граждан и лиц без гражданства.

Госстрахование распространяется на тех, кто на 1 января 2017 не был застрахован у частного страховщика. Госстраховка делится на несколько пакетов — базовый  и дополнительный.

Базовый пакет  государственного страхования предусматривает скидки на амбулаторное обслуживание, бесплатный осмотр врача и неотложную и скорую помощь при любом случае, а также бесплатные роды и беременность. Дополнительный пакет  страхования рассчитан на детей до 6 лет, пенсионеров, студентов, лиц с ограниченными возможностями, ветеранов и социально незащищенных. Для них медицинское обслуживание полностью бесплатное[29].

Помимо этого государство финансирует лечение ВИЧ-инфекции, диабета, гепатита С, туберкулеза, онкобольных с последней стадией, лечение редких заболеваний.

Граждане с высоким доходом, более 40 тысяч лари (6,676,800 драмов) в год лишаются государственной медицинской страховки и могут пользоваться только отдельными медицинскими государственными программами.

Отдельную группу составляют граждане со средним доходом — от 900 до 3.7 тысяч лари. Они пользуются государственной медицинской страховкой по видам услуг, соответствующим уровню финансирования. Отдельную группу составляют граждане с низким доходом (ежемесячно меньше 900 лари), и самотрудоустроенные, а также подростки от 6 до 18 лет. В Грузии гражданам присваиваются также рейтинговые очки, которые составляют от 70000 до 100000 по шкале оценки благосостояния.

Министерство труда, здравоохранения и социальной защиты Грузии максимально контролирует уровень больниц и врачей.

Литва

В Литве, как и во многих европейских странах, действует система ОМС. Государство гарантирует застрахованным лицам бесплатное медицинское обслуживание в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения (за исключением случаев, когда определенные анализы или процедуры не оплачиваются из бюджета Государственной больничной кассы (ГБК)) и в частных учреждениях, заключивших договор с территориальными больничными кассами. ГБК является государственным органом Литовской Республики, осуществляющим управление системой обязательного медицинского страхования[30].  

Общего прейскуранта на платные услуги государственных медицинских учреждений в масштабе всей страны не существует — каждое учреждение здравоохранения самостоятельно устанавливает цены, руководствуясь базовым списком расценок.

Лицами, застрахованными по полису ОМС, в Литве считаются:

• лица, которые самостоятельно платят взносы медицинского страхования;
• лица, за которых взносы обязательного медицинского страхования платят их работодатели;
• лица, застрахованные за счет государственных средств;
• другие группы населения.

Оплачивать взносы ОМС должны все резиденты Литвы (за исключением лиц, за которых взносы ОМС платит работодатель или государство). В 2020 г. размер взносов на ОМС в Литве составляет 42.37 евро в месяц[31].

Все лица (как застрахованные, так и не застрахованные по полису ОМС) вправе обращаться в государственные, муниципальные и частные учреждения здравоохранения. Разница в том, что лица, не застрахованные по полису ОМС, должны будут сами оплачивать все медицинские услуги частных, государственных и муниципальных учреждений здравоохранения.

В заключение отметим, что организация системы здравоохранения, обеспечивающей право каждого гражданина на получение медицинской помощи, возможно через создание эффективной системы медицинского страхования в условиях рыночной экономики. Конечно, как мы отмечали выше, возможны разные модели, но суть от этого не меняется. Подобная система должна внедряться, и ее цель — гарантирование гражданам в случае возникновения страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий.

Эффективность ее напрямую связана с динамикой экономического развития страны и уровнем общественного благосостояния.

---

[1] Chernichovsky D. Health system reform in Russia: the finance and organization perspectives [Text] / D. Chernichovsky, H. Barnum, E. Potapchik // Economics of Transition. — 1996. — Vol. 4 (1). — P. 113–134.

Лисицын Ю.П. История развития здравоохранения в России [Текст] / Ю.П. Лисицын, О.П. Щепин; под ред. В.И. Стародубова, О.П. Щепина // Общественное здоровье и здравоохранение. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.624

[2] www.e-draft.am/projects/2137?fbclid=IwAR1

[3] В свое время также рассмотрим систему организации медицинского страхования в странах Европейского союза и других развитых стран.

[4] Общественное здоровье и здравоохранение. Полунина Н.В. Издательство: Медицинское информационное агентство, 2010 год, с.544.

Анализ зарубежной практики организации предоставления медицинских услуг населению. Баршева Е.В. Электронная версия журнала «Муниципальная экономика и управление». http://ego.uapa.ru/ru/issue/2016/03/04/?print

[5] Модели систем здравоохранения мира.

[6] Общественное здоровье и здравоохранение. Полунина Н.В.

[7] Антропов В.В. Социальная защита в странах Европейского союза. М.: Экономика, 2006. — 271 с.

[8] Реформы системы здравоохранения в Европе. Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. Пер. с англ. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. – 432 с..

[9]  https://bmchealthservres.biomedcentral.com

[10] Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. — М.: Русь, Издатцентр, 1998.

Семенов В.Ю. Обязательное медицинское страхование и реформирование здравоохранения в России и за рубежом [Текст] / В.Ю. Семенов // Экономика здравоохранения. — 1996. — № 4. — С. 8–15.

[11] Анализ состояния страховой медицины в России и перспектив ее развития. С.В. Шишкин, И.М. Шейман и др. НИУ «ВЫСШАЯ ШКОЛА ЭКОНОМИКИ». 2019

[12] Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

[13] Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

[14] Правительство РФ. Постановление от 10.12.2018г. № 1506. “О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов”.

[15] Анализ состояния страховой медицины в России и перспектив ее развития.

[16] Медицинское страхование — возвращается ли министерство к принятому ранее? 

[17] Анализ состояния страховой медицины в России и перспектив ее развития.

[18]   sputnik.by/health/20191101/1043142080

[19] Медстраховка в Беларуси: сколько стоит, в чем ее преимущества и недостатки. Ольга Лысаковская.

[20] Насколько выгодна в Беларуси медицинская страховка?

[21] Медстраховка в Беларуси: сколько стоит, в чем ее преимущества и недостатки

[22] Обязательная страховка: в Казахстане – новые правила оказания медпомощи. 

[23] Обязательная страховка: в Казахстане – новые правила оказания медпомощи.

[24] Старт ОСМС, новые подходы АСП, повышение зарплат: какие изменения ждут казахстанцев в 2020 году.

[25] Министр здравоохранения Елжан Биртанов: без медицинской помощи никто не останется.

[26] Обязательное медицинское страхование: что изменится в 2020 году?  

[27] Медицинское страхование в Грузии: плюсы и минусы.

[28] Медицинская страховка, что она из себя представляет.

[29] Министерство здравоохранения Грузии.

[30] Обязательное медицинское страхование в Литве.

[31] Обязательное медицинское страхование и неотложная медицинская помощь в Литве.